Договор № _____
на оказание платных медицинских услуг
г. Тверь «____» ____________ 20__ г.
ООО “Стоматологический Центр «Дента-Люкс»”, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице менеджера ____________________________________________________________________________, действующего на основании Доверенности №_____ от «____» ________ 20__ г., срок действия до «____» ________ 20__ г. с одной стороны, и ______________________________________________________________________________________________________, именуемый в дальнейшем «Пациент», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем.
- Предмет договора
1.1. Настоящий договор обеспечивает реализацию прав Пациента на получение платных стоматологических услуг в клинике Исполнителя. Целью оказания услуг является восстановление или сохранение стоматологического здоровья Пациента в пределах возможностей Исполнителя и материальных возможностей Пациента. Оказание услуг осуществляется при активном участии самого Пациента, без участия Пациента оказание услуг невозможно.
1.2. Стоматологические услуги оказываются при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: рентгенологии, сестринскому делу, стоматологии, стоматологии ортопедической; стоматологии профилактической; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: ортодонтии, рентгенологии, стоматологии детской, стоматологии общей практики, стоматологии ортопедической, стоматологии терапевтической, стоматологии хирургической.
Лицензия Л041-01186-69/00379935 выдана Министерством здравоохранения Тверской области от 08.09.2010, действует бессрочно. Сведения о лицензии доступны по адресу: roszdravnadzor.gov.ru/services/licenses?q_no=6950118185.
1.3. Срок ожидания медицинской помощи зависит от вида необходимой помощи, графика работы и занятости соответствующих специалистов и может составлять до 6 (Шести) месяцев.
1.4. Условия оказания услуг определяются «Правилами поведения пациентов в медицинской организации», являющимися неотъемлемой частью настоящего договора, другими внутренними актами Исполнителя. Пациент уведомлен о том, что в соответствии с частью 3 статьи 27 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Пациент обязан соблюдать режим лечения и правила поведения пациента в медицинской организации. Несоблюдение назначений (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника), в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность её завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Пациента.
1.5. Исполнитель организует и обеспечивает оказание стоматологических услуг поэтапно, исходя из жалоб и пожеланий Пациента, согласно медицинским показаниям, разрешённым к применению технологиям, в соответствии с перечнем разрешённых лицензией и сертифицированных видов медицинской деятельности. Каждый этап может включать несколько клинических приёмов. При необходимости проведения сложного, длительного или дорогостоящего лечения стороны заключают дополнительные соглашения к настоящему договору, в которых указываются перечень услуг, их стоимость, срок оказания, порядок оплаты, другие условия исполнения дополнительных соглашений, их расторжения, порядок действий сторон при необходимости изменения плана лечения. Дополнительные соглашения являются неотъемлемой частью настоящего договора. Подписывая настоящий договор, Пациент выражает просьбу на предоставление ему медицинской помощи в требуемом объёме, в том числе в виде отдельных консультаций или в объёме, превышающем объём стандарта медицинской помощи.
1.6. Пациент добровольно берёт на себя обязательства (при полной информированности о характере оказываемой услуги, возможных осложнениях, технологических особенностях манипуляций, вмешательств) оплачивать Исполнителю оказанные ему платные стоматологические услуги.
1.7. Пациент даёт разрешение Исполнителю на сбор, обработку и хранение персональных данных Пациента, необходимых сторонам для выполнения своих обязательств по настоящему договору, а также на передачу этих данных третьим лицам в случаях, когда это необходимо для обеспечения качества оказываемых услуг, бухгалтерской и статистической отчётности, а также в других целях, отвечающих цели сторон по настоящему договору.
- Права и обязанности сторон
Исполнитель обязуется:
2.1.1. На каждом приёме проводить осмотр Пациента врачами-стоматологами (терапевтом, хирургом, ортопедом, ортодонтом, детским стоматологом, пародонтологом или гигиенистом - по медицинским показаниям). При необходимости (в целях уточнения диагноза, выявления сопутствующих заболеваний, аллергических реакций, проведения сочетанного, предварительного или последующего лечения) выдавать Пациенту направления на дополнительные исследования, консультации, изготовление зубопротезных конструкций, лечение у врачей-стоматологов смежной специальности, аллерголога, иммунолога, эндокринолога, кардиолога, гастроэнтеролога, дерматолога, невролога, психотерапевта и врачей других специальностей.
2.1.2. Предоставлять Пациенту в доступной для него форме всю информацию о состоянии его здоровья, полученную в ходе обследования и лечения, а также о результатах проводимого лечения. Вносить всю информацию, касающуюся здоровья Пациента и проводимого медицинского вмешательства, в медицинскую карту пациента. Хранить медицинскую документацию согласно действующему законодательству.
2.1.3. На каждом этапе знакомить Пациента с планом, сроком и предварительной стоимостью предлагаемого стоматологического лечения, возможных исходах, степенью риска. При обнаружении скрытых патологий, возникновении осложнений уведомить об этом Пациента и оказать дополнительные услуги без оформления дополнительного соглашения. Предварительная стоимость является ориентировочной и не включает стоимость лечения скрытых патологий, осложнений, которые могут быть обнаружены в процессе лечения. Окончательная стоимость каждого этапа лечения определяется по его завершении с учётом стадии и степени заболевания, выявленных патологий, осложнений, индивидуальных особенностей организма Пациента.
2.1.4. При первичном осмотре и на каждом приёме составлять план манипуляций на следующий приём, информировать Пациента об ориентировочной стоимости этого приёма. Информировать Пациента об окончательной стоимости каждого приёма по завершении этого приёма.
2.1.5. Исполнять все манипуляции, диагностические и лечебные вмешательства в соответствии с законодательством, требованиями уполномоченных государственных органов и объективным состоянием здоровья Пациента на момент оказания стоматологической услуги.
2.1.6. Установить сроки годности и гарантийные сроки на результаты оказанных услуг и информировать Пациента об условиях гарантийного обслуживания.
2.1.7. В случае изменения условий оказания услуг информировать об этом Пациента на ближайшем приёме.
2.1.8. Своевременно, как минимум за 12 (Двенадцать) часов оповестить Пациента по телефону или с помощью SMS о необходимости переноса запланированного приёма.
2.1.9. Соблюдать врачебную тайну, осуществлять мероприятия по защите персональных данных Пациента согласно действующему законодательству.
Пациент обязуется:
2.2.1. Ознакомиться с «Правилами поведения пациентов в медицинской организации», правами и обязанностями пациентов. Пациент обязуется соблюдать эти правила.
2.2.2. Заполнить предложенную Исполнителем анкету здоровья полными и достоверными сведениями для оценки общего состояния здоровья Пациента, внимательно изучив её и отметив все имеющиеся отклонения в состоянии своего здоровья. На каждом этапе информировать Исполнителя об изменениях в состоянии здоровья посредством заполнения новой анкеты здоровья.
2.2.3. Неукоснительно выполнять требования и назначения лечащих врачей, следовать полученным рекомендациям, инструкциям, правилам пользования и другим указаниям врачей.
2.2.3.1. Записываться и являться на приёмы в указываемые врачами Исполнителя сроки, не допускать нарушения сроков лечения. Ответственность за осложнения и недостижение запланированного результата лечения, возникшие в связи с несвоевременной явкой Пациента на приём, возлагается на Пациента.
2.2.3.2. Получив от врача Исполнителя направление на дополнительные исследования, консультации, лечение у врачей-стоматологов смежной специальности, а также у врачей других специальностей, предоставлять врачу Исполнителя результаты исследований, справки, медицинские заключения, другие затребованные документы. Исполнитель вправе приостановить оказание услуг до предоставления Пациентом затребованных документов.
2.2.3.3. Не производить самостоятельно или с помощью третьих лиц несогласованных с врачами Исполнителя регулировок, настроек, изменения конструкции, ремонта установленной аппаратуры, капп, ретейнеров, зубопротезных конструкций, другой аппаратуры, избегать механических воздействий на область стоматологического вмешательства в период заживления. Ответственность за осложнения и недостижение запланированного результата лечения, связанные с вмешательством Пациента в ход лечения, нарушением Пациентом врачебных назначений, рекомендаций, инструкций, правил пользования, лежит на Пациенте.
2.2.4. Немедленно извещать лечащих врачей об изменениях в состоянии здоровья в процессе лечения или после его окончания, принимаемых лекарственных препаратах.
2.2.5. Своевременно, как минимум за 12 (Двенадцать) часов известить Исполнителя о невозможности явки на плановый приём по телефону: +7 (4822) 78-50-50 или с помощью SMS: +7 (910) 178-50-50.
2.2.6. Знакомиться с информацией в медицинской карте, дополнительных соглашениях, информированных согласиях (отказах) на медицинское вмешательство и других документах, представленных работниками Исполнителя, подтверждать ознакомление своей подписью.
2.2.7. При изменении паспортных или контактных данных (фамилии, места регистрации, телефона и т.п.) незамедлительно сообщить об этом Исполнителю.
2.2.8. Своевременно записываться и являться на приём для замены стоматологических реставраций, на которые Исполнитель установил сроки годности.
2.2.9. При отказе от предложенного лечения или при отказе от продолжения уже начатого лечения подписать бланк информированного отказа от лечения, а если лечение проводилось в рамках дополнительного соглашения, то также подписать соглашение о его расторжении.
2.2.10. При необходимости изменения плана лечения, проводимого в рамках дополнительного соглашения, подписать соглашение о его расторжении и новое дополнительное соглашение с согласованным планом лечения.
2.2.11. Своевременно оплачивать предоставленные услуги согласно действующему прейскуранту. Оплатить дополнительные услуги, оказанные без оформления дополнительного соглашения при обнаружении скрытых патологий, возникновении осложнений, необходимости оказания помощи в неотложной форме.
Права сторон:
2.3.1. По личной просьбе Пациента или его лечащего врача, а также по стечению обстоятельств (болезнь, отпуск лечащего врача, психологическая несовместимость) Исполнитель может заменить лечащего врача или изменить сроки оказания услуг.
2.3.2. Исполнитель может отказаться от оказания услуг, если требуемое Пациентом лечение может вызвать нежелательные последствия для здоровья Пациента, не соответствует требованиям технологий, медицинским показаниям, целям или условиям настоящего договора.
2.3.3. Пациент вправе отказаться от дальнейших услуг Исполнителя при условии полной оплаты уже оказанных Исполнителем услуг. В этом случае Пациент не вправе предъявлять Исполнителю претензии по качеству незавершённого лечения. Неизрасходованные при лечении суммы авансовых платежей возвращаются Пациенту в течение 5 (Пяти) рабочих дней со дня подачи заявления о возврате неизрасходованной суммы.
2.3.4. Пациент вправе требовать предоставления полной информации о состоянии своего здоровья и проведённом лечении, в том числе затребовать выписку об объёме оказанной помощи, использованных медикаментах и материалах. По письменному заявлению Пациента Исполнитель готовит выписку из истории болезни (эпикриз), копию медицинской карты, медицинские справки, бухгалтерские справки и другие документы в порядке, определяемом действующим законодательством. Документы выдаются Пациенту лично или его доверенным лицам. Подлинники документов хранятся у Исполнителя и на руки Пациенту не выдаются.
2.3.5. Исполнитель вправе изменять стоимость платных медицинских услуг, указанных в прейскуранте.
- Ответственность сторон
3.1. Исполнитель несёт ответственность за качество оказания услуг по диагностике и лечению Пациента.
3.2. При отказе Пациента от дополнительных обследований, постановки проб, необходимых для качественного лечения и профилактики ухудшения здоровья Пациента, Исполнитель не несёт ответственности за наступление осложнений, побочных реакций и ухудшение состояния здоровья Пациента.
3.3. Пациент несёт ответственность за достоверность предоставляемой им информации, выполнение требований, назначений, рекомендаций, инструкций, правил пользования и других указаний врачей, соблюдение «Правил поведения пациентов в медицинской организации», графика контрольных осмотров, своевременную оплату медицинских услуг.
3.4. При обнаружении недостатков услуги Исполнитель устраняет их за счёт собственных средств согласно действующему законодательству.
3.5. Исполнитель не несёт ответственность за качество оказания услуг, оказанных Пациенту другими медицинскими организациями.
- Порядок расчётов
4.1. Цены оказываемых Исполнителем услуг являются текущими (меняющимися). Пациент оплачивает оказанные услуги в день получения услуг согласно действующему прейскуранту. Дополнительными соглашениями к настоящему договору может быть предусмотрен иной порядок оплаты услуг. В случае изменения стоимости услуг в период действия дополнительного соглашения стороны перезаключают это дополнительное соглашение с учётом изменения прейскуранта.
4.2. Окончательные взаиморасчёты проводятся по завершении каждого этапа лечения.
4.3. В случае, если Пациент указан в списках организации, с которой Исполнитель заключил договор об оказании медицинских услуг, этот договор на момент оказания услуги Пациенту действителен и не приостановлен, стоимость услуг не превышает установленного для Пациента финансового лимита, выполнены другие условия договора между Исполнителем и этой организацией, оплата услуг производится этой организацией в порядке, предусмотренном договором между Исполнителем и этой организацией.
4.4. В случае, если Пациент заключил договор добровольного медицинского страхования со страховой компанией, которая заключила с Исполнителем договор на оказание медицинских услуг застрахованному контингенту, эти договоры на момент оказания услуги Пациенту действительны и не приостановлены, услуги оказаны в рамках программ медицинского страхования для данного Пациента, Пациент указан в списках страховой компании и предъявил страховой медицинский полис, оплата услуг производится страховой компанией в порядке, предусмотренном договором между Исполнителем и страховой компанией.
Если оказанные Пациенту услуги не входят в страховую программу или не выполнены другие условия настоящего пункта, Пациент оплачивает услуги самостоятельно.
4.5. Подписывая настоящий договор, Пациент даёт согласие на предоставление лицам, которые производили оплату услуг по оказанию ему медицинской помощи, справок для предоставления налогового вычета, копии договора, приложений к нему и иных требуемых документов.
- Порядок разрешения споров
5.1. Стороны имеют целью своевременное и качественное исполнение своих обязательств по договору. Споры, возникающие между сторонами в процессе исполнения настоящего Договора, стороны стремятся разрешить путём переговоров, относясь друг к другу с максимальным уважением и учитывая возможности и интересы друг друга.
5.2. Претензии к качеству услуг Пациент составляет письменно, доставляет их в регистратуру, направляет заказным письмом по адресу Исполнителя или электронной почтой по адресу: dentaluxe@mail.ru. Исполнитель рассматривает претензии пациента и даёт ответ в течение 10 (Десяти) дней.
5.3. Исполнитель не несёт ответственности в случае недостижения запланированного восстановления или сохранения здоровья Пациента (неблагоприятный исход) вследствие неизлечимости болезни, атипичности течения её у Пациента, несвоевременности обращения Пациента за медицинской помощью, особой чувствительности Пациента к некоторым медикаментам, аномалий развития отдельных органов и систем Пациента, а также других причин, не зависящих от действий Исполнителя, при условии выполнения Исполнителем всех принятых на себя обязательств.
5.4. За неисполнение обязательств по оплате предоставляемых по настоящему договору услуг Пациент несёт ответственность в установленном законом порядке.
5.5. Пациент обязан полностью возместить Исполнителю понесённые убытки, если Исполнитель не смог оказать услуги или был вынужден прекратить их оказание по вине Пациента.
5.6. При невозможности решить разногласия переговорным путём, все споры, разногласия или претензии, требования, возникающие из настоящего договора или в связи с ним, в том числе, касающиеся его исполнения, нарушения, прекращения или недействительности, подлежат разрешению в судебном порядке согласно действующему законодательству. Решение суда является обязательным для обеих сторон.
- Срок действия и порядок расторжения договора
6.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до конца текущего года. Если за месяц до окончания срока действия договора стороны не заявят о желании расторгнуть договор, действие договора продлевается на следующий календарный год на тех же условиях.
6.2. Настоящий договор может быть расторгнут по инициативе Пациента в любое время, но после оплаты полученных услуг по действующему на день оплаты прейскуранту.
6.3. Настоящий договор может быть расторгнут по инициативе Исполнителя в случае нарушения Пациентом лечебного режима, врачебных назначений, «Правил поведения пациентов в медицинской организации», неисполнения Пациентом принятых по настоящему договору обязательств, в других случаях, когда оказание услуг надлежащего качества становится для Исполнителя невозможным. При этом Пациент обязан оплатить уже полученные услуги по действующему прейскуранту.
- Дополнительные условия
7.1. После оказания запланированных услуг Исполнитель осуществляет медицинское наблюдение за Пациентом в соответствии с графиком контрольных осмотров, составленным Исполнителем. Записи о прохождении контрольных осмотров делаются врачом Исполнителя в медицинской карте стоматологического больного.
7.2. Внедоговорные последствия медицинской услуги при корректном её исполнении расцениваются как непрогнозируемый медицинский исход.
7.3. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один экземпляр находится у Пациента, другой - у Исполнителя.
Пациент: _____________________________________________________________________________________________
Адрес: _________________________________________________________________ Тел.: __________________________
Паспорт: серия _______________ № ________________________ выдан «____» ______________ _______ г.
______________________________________________________________________________________________________
_________________________________ (___________________________________)
(подпись)(расшифровка подписи)
Исполнитель:
ООО “Стоматологический Центр «Дента-Люкс»”; ИНН 6950118185, КПП 695001001; ОГРН 1106952014014.
Адрес: г. Тверь, ул. Московская, дом 26, пом.9; телефон: +7 (4822) 78-50-50; e-mail: dentaluxe@mail.ru; сайт: dentaluxe.clinic
р/сч 40702810905210007479 в Филиале №3652 ВТБ 24 (ПАО) (г. Воронеж), к/сч 3010181010000000738; БИК 042007738.
Менеджер ООО “Стоматологический Центр «Дента-Люкс»” ________________________ (____________________)
(подпись) (расшифровка подписи)