Публикация нашего специалиста в журнале "Проблемы стоматологии"

Онлайн версия журнала

Предлагаем Вам ознакомиться с работой нашего специалиста, текст которой приведен ниже:

СОСТОЯНИЕ ТКАНЕЙ ПРОТЕЗНОГО ЛОЖА И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЗУБНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ У ЛИЦ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ

Кошелев К.А.¹ , Белоусов Н.Н.¹ , Пушкарева Е.А.² , Баранов И.П.³

¹ Тверской государственный медицинский университет, г. Тверь, Россия

² Городская поликлиника № 45 Департамента здравоохранения Москвы, г. Москва, Россия

³ Стоматологический холдинг «Дента-Люкс», г. Тверь, Россия

Аннотация

Предмет. Прогнозирование ближайших и отдаленных результатов лечения является актуальной проблемой современной медицины. На прогноз комплексного стоматологического лечения влияет множество факторов, из которых основными являются особенности анатомии и физиологии индивидуума, вид и метод выбранного лечения, квалификация врача, особенности психологического профиля пациента, наличие сопутствующей патологии и прочее. Каждый из факторов необходимо рассматривать отдельно для понимания механизма и силы его воздействия.

Цель исследования — выяснение влияния заболеваний гепатобилиарной системы на прогноз стоматологического ортопедического лечения.

Методология. Изучены показатели пациентов, повторно обратившихся для замены уже имеющегося зубного протеза. Все участники исследования были разделены на две группы. В группу исследования вошли пациенты с заболеваниями печени и желчевыводящих путей, в группу контроля — пациенты без сопутствующей общесоматической патологии. Были изучены данные, относящиеся к срокам использования протеза, количеству и выраженности осложнений лечения, состоянию протезного ложа.
В качестве методов исследования применялись стандартные клинические и параклинические методы диагностики соответствующей патологии, конусно-лучевая компьютерная томография и методы статистического анализа.

Результаты. Была определена корреляция сроков использования различных видов зубных протезов с наличием заболеваний печени и желчевыводящих путей в анамнезе. Выявлена зависимость структуры костной ткани и ее плотности от наличия рассмотренной патологии.

Выводы. Полученные данные могут быть применены стоматологами-ортопедами при ближайшем и отдаленном прогнозировании результатов лечения пациентов с частичной потерей зубов и сопутствующими заболеваниями гепатобилиарной системы.

Ключевые слова: гепатобилиарная система, зубные протезы, осложнения стоматологического лечения, влияние соматической патологии на пародонт, прогнозирование результатов стоматологического лечения, сроки использования зубных протезов, протезирование зубов и зубных рядов при соматической патологии.

 

Введение

В связи с ежегодным увеличением претензионных требований к стоматологам все острее встает вопрос о необходимости тщательного обсуждения между пациентом и врачом всех тонкостей и нюансов предстоящего лечения. Следует отметить, что на исход и возможный срок службы зубного протеза влияет внушительное число факторов. Нами уже проведен ряд исследований, посвященных этому вопросу [13―15]. Значительная частота встречаемости поражений органов полости рта при заболеваниях желудочно-кишечного тракта делает необходимым разрабатывать новые подходы к лечению и диспансеризации таких стоматологических пациентов, в том числе и с частичной потерей зубов [8]. По мнению ряда авторов [10, 19, 24], частая встречаемость заболеваний органов полости рта при хронических и острых явлениях в желудочно-кишечном тракте связана с нарушением микроциркуляции, изменением иннервации, деградацией структурных и морфологических элементов костной ткани и снижением иммунного статуса [5]. Вопросам изучения данной проблемы, а также взаимосвязи встречаемости осложнений при протезировании частичной потери зубов от вида конструкционных материалов зубных протезов посвящено много работ [9, 19]. Даны клинические рекомендации по ведению пациентов с частичной потерей зубов при сопутствующей патологии печени [6]. Но нам не удалось обнаружить в доступной профильной литературе информацию о влиянии заболеваний печени и желчевыводящих путей на прогноз протезирования зубных рядов и частоту встречаемости осложнений у таких пациентов, а также отсутствуют либо безнадежно устарели данные об изменении сроков использования зубных протезов и особенностях диспансеризации в рассматриваемой группе пациентов. Обозначенные факты послужили мотивом для проведения и публикации нижеприведенного исследования.

Целью исследования явилось изучение влияния заболеваний гепатобилиарной системы в анамнезе пациентов на состояние тканей протезного ложа после протезирования частичной потери зубов.

Материалы и методы

Для достижения поставленной цели нами было проведено изучение выборки пациентов, обратившихся для повторного ортопедического лечения в поликлинику Тверского государственного медицинского университета и частные медицинские организации г. Твери и Москвы в 2016―2020 г., стратифицированной по полу, типу протеза и наличию сопутствующих заболеваний печени и желчевыводящих путей. К заболеваниям гепатобилиарной системы, несомненно влияющим на состояние полости рта и пародонта (в соответствии с данными профильной литературы [7, 21]), мы отнесли хронические гепатиты различной этиологии, фиброз и цирроз печени, хронические холангиты, хронический и неуточненный холецистит. Данные диагнозы были поставлены пациентам гастроэнтерологом до обращения за стоматологической помощью, они составили группу исследования (71 человек), из которых 35 — с несъемными зубными протезами и 36 — со съемными. Это разделение обусловлено особенностями клинического течения основного стоматологического заболевания, ортопедического лечения, адаптации и диспансеризации пациентов с разными видами протезов. В группу контроля (233 человека) вошли пациенты без сопутствующей общесоматической патологии, способной повлиять на стоматологическое здоровье и, соответственно, чистоту эксперимента (гипертоническая болезнь, сахарный диабет и прочее), из которых 122 — со съемными протезами и 111 — с несъемными. Всем пациентам было рекомендовано повторное протезирование зубных рядов. Исследовались данные пациентов с диагнозом «частичная потеря зубов верхней и нижней челюсти». Необходимое количество пациентов для комплектования групп было определено при помощи модуля Sample Size, программы DESCRIBE 3.18, пакета WinPEPI 11.39 (J.H. Abramson) для порогового уровня статистической значимости 5 %, мощности — 80 %, распространенности и минимально значимых различий, установленных по литературным данным [17].
В качестве методов исследования были использованы стандартные для рассматриваемых диагнозов способы обследования: клинические (опрос, осмотр и др.) и параклинические (рентгенологические, функциональные). Для оценки состояния костной основы протезного ложа применялась конусно-лучевая компьютерная томография, назначаемая по медицинским показаниям. Плотность костной ткани оценивали по методике Н.Н. Бондаренко и Е.В. Балахонцевой [3], зарекомендовавшей себя надежным и точным инструментом. Статистический анализ был проведен с помощью статистического пакета Statistica 6.1. в соответствии с требованиями к статистической обработке в медицинских исследованиях [12].

Результаты и их обсуждение

Распределение пациентов в группах по полу и количеству представлено в табл.1.
На первом этапе исследования нами оценивалось время использования зубных протезов до необходимости их замены. В группах с несъемными протезами было выявлено уменьшение средних сроков эксплуатации у пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы.
Средние сроки ношения несъемных протезов в месяцах для пациентов контрольной группы составили 65,12±2,120, для пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы — 47,34±2,965. Различия имели характер устойчивой тенденции (бутстреп на 1000 выборок t-тест Стьюдента для независимых переменных; р = 0,08). Средние сроки эксплуатации съемных зубных протезов (в месяцах) в исследуемой и контрольной группе составили 53,09±2,616 и 53,39±1,375 соответственно. Различия были статистически незначимы (бутстреп на 1000 выборок t-тест Стьюдента для независимых переменных; р = 0,919).
Причины необходимости замены зубных протезов были систематизированы и объединены в несколько разделов: несоответствие протезного ложа зубному протезу; износ протеза; нарушение фиксации протеза; поломка протеза, целесообразность устранения которой являлась сомнительной; желание пациента (не смог привыкнуть или посчитал, что пришло время заменить протез). В большинстве случаев наблюдалось сочетание нескольких причин. Для наглядности приведен график с процентным распределением встречаемости обозначенных причин (рис.1).
Наибольший вклад в позицию «износ» вносят съемные протезы: стираемость искусственных зубов, возникновение трещин и переломов протезов, появление на них значительного количества зубного камня. В группе пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы немного чаще встречалось несоответствие тканей протезного ложа используемому протезу.
При анализе плотности и структуры костной ткани по данным конусно-лучевой компьютерной томографии нами обнаружен ряд статистически значимых отличий у пациентов разных групп, в частности, показатель оптической плотности кости у пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы незначительно снижается в губчатом веществе и ощутимо усиливается в кортикальной пластинке (рис. 2, 3). Интересным является тот факт, что как такового остеопороза и других клинических проявлений изменения костной ткани не наблюдалось. Общие средние показатели оптической плотности костной ткани пациентов по группам представлены в табл. 2.
Отмечено общее снижение оптической плотности у пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы. При этом максимальное снижение наблюдалось у пациентов с несъемными протезами. Отличия были статистически значимы (р <0,05). Такое распределение может говорить о предпосылках возникновения функциональной перегрузки у пациентов с мостовидными протезами и сопутствующей патологией гепатобилиарной системы.
При изучении особенностей структуры костной ткани нами было отмечено уменьшение выраженности костного рисунка в губчатом веществе кости у пациентов в группе с заболеваниями гепатобилиарной системы.

При этом у пациентов со съемными протезами данное явление отмечено практически во всех наблюдаемых случаях, а у пациентов с несъемными протезами — примерно у половины. На рис. 2 и 3 представлены скриншоты сагиттальных срезов томограмм под одинаковым углом у представителей разных групп обследованных. Стрелками указаны костные трабекулы, имеющие большую выраженность у пациентов контрольной группы (рис. 2) в сравнении с пациентами, страдающими заболеваниями гепатобилиарной системы (рис. 3). Следует отметить, что визуализация не является определяющим способом, и мы рекомендуем применять для диагностических целей специализированные утилиты программ для чтения томограмм.

Предыдущие научные исследования [7, 8, 19] показали, что заболевания гепатобилиарной системы неизбежно изменяют структуру костной ткани, снижают и извращают иммунную реакцию, которая проявляется в первую очередь в снижении резистентности пародонта. У пациентов с несъемными протезами это проявляется в первую очередь в ускоренном развитии функциональной перегрузки опорных зубов мостовидных протезов. Данный тезис получил подтверждение при анализе причин несостоятельности зубных протезов. Отмечено уменьшение сроков эксплуатации мостовидных протезов у пациентов с патологией гепатобилиарной системы. Достоверных различий в сроках эксплуатации съемных протезов нами обнаружено не было, за исключением поломок протезов, частота устранения которых в 2 раза чаще встречается у пациентов в группе с заболеваниями гепатобилиарной системы, что связано, по всей видимости, с деформацией протезного ложа.

Следует отметить закономерности, которые встретились нам при обследовании пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы, требующие отдельного более детального изучения:

• наиболее значимое количество твердых над- и поддесневых отложений отмечено у пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей. Данное явление предположительно можно объяснить увеличением содержания минерального компонента слюны;
• у пациентов с хроническими гепатитами в качестве сопутствующей патологии примерно в 2 раза чаще выявлялся протезный стоматит, что, возможно, связано с нарушением адаптационных возможностей микрососудистого русла пародонта.

Перераспределение плотности костной ткани, обнаруженное в исследовании, говорит о снижении питания надкостницы при утолщении кортикальной пластины и, как следствие, постепенно развивающейся дистрофии слизистой, надкостницы и пародонта зубов. Снижение плотности губчатого вещества кости может представлять собой как компенсаторный механизм для улучшения общего питания костной ткани, так и естественный процесс ее деминерализации на фоне рассматриваемой общесоматической патологии.

Выводы

1. Определено изменение характера атрофии костной ткани и ее структуры у пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы в сравнении с группой здоровых лиц.

2. Выявленные закономерности требуют дальнейшего изучения с целью возможного изменения сроков диспансерного наблюдения пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы после протезирования зубов и зубных рядов.

3. Планирование комплексного стоматологического лечения, в том числе с применением искусственных опор, требует обязательного междисциплинарного взаимодействия врачей разных специальности с целью выявления оправданного объема манипуляций.