Искусственная коронка (или, к примеру, мостовидный протез) с медицинской точки зрения является лечебным и профилактическим средством. Это значит, что конструкция, фиксированная врачом в полости рта пациента, должна продлить жизнь зубу и предупредить дальнейшее разрушение оставшихся зубов и зубных рядов. Поэтому существует целый перечень строгих требований к искусственным коронкам: точное прилегание, соответствие формы, цвета, биосовместимость материала, из которого она изготовлена, с тканями человеческого организма и т. д.
В последнее время в ортопедической стоматологии широко распространено использование металлокерамических протезов. Когда-то технологии протезирования металлокерамикой действительно были самыми передовыми. Но требования пациентов и врачей к результатам стоматологического лечения постоянно растут. Те результаты, которые ожидают получить и пациенты, и стоматологи сегодня, традиционная металлокерамика достичь не позволяет.
Недостатки традиционной металлокерамики
Состав сплавов
Самым распространённым на сегодняшний день видом несъёмного зубного протеза является металлокерамическая коронка. Она состоит из двух частей — металлического каркаса и фарфоровой облицовки. Каркас металлокерамических коронок и мостовидных протезов обычно выполняется из сплава нескольких металлов: никеля, кобальта, хрома, молибдена, бериллия и галлия.
Бóльшая часть металлических сплавов, использующихся у нас в стране для изготовления зубных протезов, — это сплавы неблагородных металлов, содержащие никель. Во рту никель подвергается коррозии, образуя оксиды и другие химические соединения, которые легко всасываются через слизистую оболочку и оказывают общее токсическое действие на организм. Соединения никеля вызывают ряд неприятных явлений: снижение иммунитета (повышается восприимчивость к вирусным инфекциям), головные боли, заболевания печени и почек. Кроме того, это мощный аллерген, а если у человека есть аллергия на никель, то неизбежно возникновение у него чувства дискомфорта во рту, болей, жжения, покраснения и припухлости дёсен.
Непереносимость никеля очень быстро распространяется. По данным специальной литературы, до трети населения некоторых европейских стран в настоящее время уже страдает непереносимостью никеля и содержащих его сплавов. По этим причинам в ряде стран применение содержащих никель сплавов в стоматологии запрещено законодательно. В России подобные исследования не проводились. За рубежом к зуботехнической работе прилагается паспорт сплава, использованного в ней. В нашей стране, это, к сожалению, не принято. А если — не дай Бог! — зубной техник-литейщик для литья нового протеза позволит себе в целях экономии использовать повторно обрезки сплава после отделки уже выполненной работы, то состав получившегося материала окажется вовсе непредсказуемым. Увы, в нашей стране этого нельзя исключить.
Качество литья
Индивидуальное литьё из сплавов металлов — сложный технологический процесс, при котором качество отливки зависит от множества факторов, от твёрдости, пластичности и степени термической усадки моделировочного воска до тщания, скрупулёзности и даже (!) настроения техника. Именно поэтому в общепринятой схеме приёма пациента у врача есть этап «припасовки каркаса», подразумевающий «подгонку» или адаптацию каркаса к зубам. Понятно, что о точности прилегания коронки к зубу в таком случае можно говорить лишь условно. Между тем, в практике наших зарубежных коллег в подавляющем большинстве случаев этот этап вообще отсутствует, а точность изготовления конструкций в стоматологии по протоколу составляет 8 микрон.
Коронка только тогда продлит жизнь зубу, когда она закрывает зуб герметично. При этом точность её прилегания оценивается техником-мастером с тридцатикратным увеличением под микроскопом, а врачом — с использованием 2,5-4-кратной профессиональной оптики, а не на глаз! В противном случае протез окажется для зуба «памятником», а не лечебным средством. Хорошо, что постепенно уходит в прошлое период стоматологии, когда уже только отсутствие видимой глазом щели между зубом и коронкой воспринималось стоматологами с восторгом!
Сложность спекания керамической облицовки с металлическим каркасом
Облицовка каркасов постоянных протезов, изготовленных из сплавов металлов — сложный многоэтапный процесс. Керамика удерживается на металле за счёт спекания с окисной плёнкой, которую создают на поверхности каркаса специально, обрабатывая его агрессивными материалами. При том, что в стоматологическом протезировании стремятся использовать сплавы, максимально устойчивые к окислению (коррозии), создать необходимый слой окисной плёнки практически невозможно. Соответственно, невозможно добиться идеального спекания. В дальнейшем всё равно часты сколы керамики. Починка таких протезов возможна только компромиссно, за счёт нанесения специальных, похожих на пломбировочные, материалов, так как повторное нанесение керамики требует высокотемпературного обжига. Снять постоянный протез без разрушения, как правило, не удаётся.
Кроме того, высокотемпературный обжиг неизбежно деформирует каркас. Никакие ухищрения зубных техников не позволяют в полной мере компенсировать эти деформации.
Параметры усадки керамики и металла при обжиге существенно отличаются, в связи с чем создать ровный край у зубопротезной конструкции не удаётся. Либо обнажается металл каркаса, либо керамика облицовки «нависает» над краем, оставаясь без опоры. По краю и даже в толще керамики неизбежны микротрещины. Это предопределяет неизбежные поломки протезов под действием жевательной нагрузки.
Пагубное воздействие на металлокерамические протезы оказывает и употребление их владельцами горячей или холодной пищи. Разные коэффициенты расширения/сжатия при изменении температуры металлов и керамики приводят к напряжениям в конструкции, увеличивая риск поломки облицовки и сокращая срок службы протезов.
Толщина коронки
Чтобы коронка занимала во рту чётко отведённое для неё место, врач должен сошлифовать с зуба слой твёрдых тканей толщиной в 2–2,5 миллиметра! При небольших размерах зуба это требует обязательного его депульпирования — извлечения пульпы и последующего пломбирования корневых каналов. Иногда это делает изготовление эстетической конструкции данному пациенту невозможным, так как оставшиеся после обработки культи зубов не смогут нормально удерживать на себе коронки.
Проблема сохранения эстетичности искусственной конструкции
Наличие металла в коронке не позволяет добиться идентичности цвета, прозрачности, опалесценции облицовки коронки естественным зубам по причине несовпадения характера преломления и отражения света от тканей зуба и металлического каркаса протеза. Зубной техник сталкивается с необходимостью «маскирования» металлического каркаса, что возможно лишь отчасти.
Требования эстетики серьёзно влияют и на действия врачей. Заранее предполагая «выглядывание» полоски металлического колпачка из-под керамической облицовки, стоматолог-ортопед препарирует уступ на зубе чуть ниже уровня десны. Увы, сделать протез полностью невидимым всё равно не удаётся: появляется эффект окрашивания десны. А риски от такой погони за эстетичностью очень велики — травма десны и пародонта краем коронки, гингивит, вплоть до атрофии десны и обнажения края коронки и корня зуба.
Появление нового материала и технологии
Все эти недостатки технологии изготовления коронок и мостовидных протезов на литых металлических каркасах носят принципиальный характер и для врача-ортопеда неразрешимы. Поэтому стоматологи уже давно присматривались к опыту своих коллег по применению диоксида циркония и технологии CAD/CAM для его обработки. Этот опыт оказался очень успешным.
Благодаря своим особым свойствам, главным образом прочности и биосовместимости с тканями организма человека, циркониевая керамика ещё с 1969 года стала применяться в медицине для изготовления тазобедренных имплантатов.
В начале 70-х годов были разработаны первые системы CAD/CAM (computer-aided design and computer-aided manufacturing) — системы проектирования с помощью компьютеров и изготовления высокоточных деталей фрезерованием на управляемых компьютерами станках. Спустя всего десятилетие эта технология получила массовое распространение во всех отраслях промышленности. В настоящее время изготовление сложной наукоёмкой продукции (кораблей, самолётов, промышленного оборудования и т. п.) без применения CAD/CAM просто невозможно.
Ещё 20 лет изысканий в науке и технике привели к бурному развитию микротехнологий, что наконец сделало возможным применение САD/CAM и в стоматологии. Несколько групп учёных, инженеров, врачей и зубных техников, ориентированных на достижение максимальной точности, прочности, эстетичности и биосовместимости зубопротезных конструкций, объединившись, разработали специализированные стоматологические технологии CAD/CAM. Самые известные из них — это «Procera» шведской компании Nobel Biocare и «Organical» группы «SAE Dental Vertriebs GMBH International» (Германия).
Технологии САD/CAM в стоматологии — это компьютерное моделирование и изготовление наддесневых частей зубных имплантатов (абатментов), коронок, мостовидных протезов из керамики. Они включают в себя оборудование (компьютеры, сканеры, фрезеровальные машины, вспомогательное оборудование), программное обеспечение, протокол взаимодействия стоматологической клиники и зуботехнической лаборатории, способы доставки моделей и готовых работ, систему обучения врачей и зубных техников.
Клиника «Дента-Люкс» имеет возможность использования как технологии «Procera», так и «Organical». Наше первое знакомство с CAD/CAM состоялось ещё в сентябре 2005 года, когда группа врачей «Дента-Люкс"приняла участие в семинаре «Procera» в Москве. Наши врачи неоднократно посещали лаборатории «Rübeling» в Бремерхафене и «Rübeling + Klar» в Берлине, где их обучали авторы и непосредственные разработчики системы «Organical».
В 2008 году клиника «Дента-Люкс» приобрела сканер «Organical», больше года наши врачи сканировали модели самостоятельно, прибегая, когда это было нужно, к помощи мастеров из Германии в режиме on-line. Ознакомиться с технологией, понаблюдать за процессом превращения «живой» модели челюсти, только что отлитой из гипса, в виртуальную, существующую лишь на экране компьютера, к нам приезжали наши коллеги из других клиник. Реальная работа по моделированию искусственных конструкций помогла нашим ортопедам осознать множество преимуществ технологий CAD/CAM по сравнению с традиционными технологиями протезирования. Этот бесценный опыт останется с нами навсегда.
Уникальные свойства диоксида циркония
Стоматологические системы CAD/CAM могут использовать различные материалы, в том числе сплавы из неблагородных или полудрагоценных металлов. Но в полной мере все преимущества CAD/CAM проявляются при использовании удивительных качеств, присущих диоксиду циркония (ZrO2). Этот материал чаще называют оксидом циркония, а изготовленные из него конструкции — циркониевыми или безметалловыми.
- Оксид циркония обладает высокой механической прочностью. В связи с этим толщина стенок циркониевых каркасов могут быть очень тонкими: 0,5–0,6 и даже 0,4 мм. Это позволяет проводить щадящее препарирование зубов и сохранить многие зубы живыми. Прочность каркаса предохраняет облицовку от механических напряжений, что значительно увеличивает срок её службы. А кроме всего этого, каркас из оксида циркония в два раза легче металлического!
- В отличие от металлов керамика, будучи оксидом, не подвержена коррозии.
Керамика абсолютно инертна к ротовой жидкости, не проводит тепло и электрический ток, является химически и биологически наиболее устойчивой из всех существующих реставрационных материалов. При наличии во рту металлических или металлокерамических протезов их владелец может ощущать тепло, жжение, покалывание, изменение вкусовых ощущений и прочие «прелести» гальванизма, особенно при пользовании металлическими столовыми приборами. Применение оксида циркония это исключает.
- Высокая биологическая совместимость оксида циркония выражается и в отсутствии взаимодействия с окружающими тканями. Для пациентов с высокой чувствительностью или аллергическими проявлениями, наилучшим, а, возможно, и единственным способом протезирования может быть изготовление именно цельнокерамических реставраций.
- Благодаря химическому родству каркас из оксида циркония прекрасно соединяется с керамической массой облицовки. Эксперименты показали, что скол керамики на циркониевом протезе чаще происходит в толще керамической массы, а не по границе каркаса и облицовки. Это говорит о высокой прочности связи облицовки с каркасом (о хорошей адгезии керамической облицовки к циркониевому каркасу), о значительном снижении риска скола керамики по сравнению с использованием металлических каркасов и, как следствие, о большем сроке службы протезной конструкции.
- Оксид циркония обладает выраженными теплоизолирующими свойствами. Теплопроводность циркониевого каркаса и облицовки коронки одинакова.
- Оксид циркония имеет белый цвет. Это очень важно для эстетики создаваемой ортопедом конструкции. У зубного техника нет необходимости «прятать» каркас, если он циркониевый. У техника появляется больше свободы и возможностей получить безукоризненную эстетику искусственной конструкции, добиться её максимального приближения по внешнему виду к естественным зубам. Цвет материалов для облицовки, прозрачность и другие свойства не зависят от цвета каркаса. Свет, падающий на поверхность циркониевой керамики, проходит сквозь её структуру и отражается, давая эффект опалесценции.
- Приятно удивило учёных в своё время ещё одно свойство диоксида циркония: несмотря на шероховатую поверхность, циркониевые конструкции обладают незначительной адгезией для микробных бляшек. Рост колоний бактерий на циркониевых поверхностях оказался значительно ниже, чем на металлах. Наверное, не нужно объяснять, что именно микробное присутствие является важнейшей составляющей в возникновении зубного налёта, периимплантитов (воспалении тканей вокруг имплантатов), последующей резорбции («таянии») кости, обнажении краёв коронки и других стоматологических неприятностей.
Преимущества CAD/CAM-технологий
Появление специализированных стоматологических технологий CAD/CAM, способных вытачивать миниатюрные детали зуботехнических конструкций, ознаменовало эру безметаллового протезирования в стоматологии. Полная автоматизация процесса изготовления зубного протеза исключает влияние «человеческого фактора», результат не зависит от квалификации зубного техника, желания сэкономить или сократить время работы. Компьютерное моделирование позволяет создать наиболее оптимальную форму конструкции, учитывающую индивидуальные особенности пациента, увидеть будущий протез на экране компьютера, оценить его соотношение с другими зубами. Полученные на компьютере виртуальные трёхмерные модели корректируются техником до достижения идеальной точности прилегания к препарированным зубам или абатментам имплантатов. Вытачивание деталей с помощью фрезеровальной машины избавляет стоматологов от ухищрений по компенсации усадки металла и прочих погрешностей, неизбежных при литье каркасов и последующей их облицовке.
Фреза управляется непосредственно компьютером, исходя из созданной техником модели. Никаких промежуточных этапов в технологиях CAD/CAM не предусмотрено. Соответственно, накопления ошибок, связанных со свойственной традиционным металлокерамическим технологиям многоэтапностью, не происходит.
Стоматологи клиники «Дента-Люкс» уже успели на собственном клиническом опыте оценить все преимущества стоматологического протезирования с применением диоксида циркония и CAD/CAM-технологий. Идеальное прилегание, высокая прочность и в то же время лёгкость конструкции, превосходные эстетические качества, биологическая совместимость, надёжность, долговечность коронок и мостовидных протезов — всё это позволяет нам максимально продлить жизнь реставрируемым зубам, обеспечить нашим пациентам функциональность и комфорт зубных реставраций, а значит — высокое качество жизни.
Сегодня стоматологические CAD/CAM-технологии дороже металлокерамики. Тем не менее, во всём мире наблюдается их лавинообразное распространение. Вытеснение устаревших технологий происходит со скоростью 10–20% в год. Возможно, через несколько лет стоматологи вовсе откажутся от металлокерамического протезирования.
Мы предлагаем своим пациентам цельнокерамические зубные протезы уже сегодня. Врачи-ортопеды с удовольствием проинформируют Вас обо всех преимуществах CAD/CAM-технологий, расскажут о накопленном опыте, используемых материалах и наших партнёрах.
Все возможности «Дента-Люкс» — в Вашем распоряжении!
