Мало кто знает, насколько сложен височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС), как он устроен, какие функции выполняет, сколько мышц обеспечивают движения нижней челюсти. Боли в шее, в области носа и глаз, головные боли, спазмы жевательных мышц редко связывают со стоматологией. Как правило, все проблемы, связанные с ВНЧС, решают хирургическим путём. Или терпят.
На самом деле затруднения открывания рта, хруст, щелчки в ВНЧС и многие другие проблемы может решить стоматолог. Соответственно, неправильное стоматологическое лечение, выполненное без оглядки на ВНЧС, способно добавить пациенту проблем там, где он их не ожидает.
Давайте рассмотрим всё по порядку.
Биомеханика движений нижней челюсти
Наверняка Вы когда-либо закусывали губу или щёку. Вы обратили внимание, что зубы у Вас мгновенно разомкнулись задолго до того, как Вы успели сообразить, что же произошло? Аналогично ведёт себя зубочелюстная система, если в пище попадается косточка или если сломался зуб.
Это происходит благодаря особому свойству пародонта - ткани, которая выстилает пространство между корнем зуба и костью. Пародонт содержит в себе датчики давления, которые автоматически передают сигналы в центральную нервную систему. Обнаружив сбой, мозг мгновенно даёт команду жевательным мышцам.
В движениях нижней челюсти задействованы свыше двух десятков мышц, в том числе язык. Большинство жевательных мышц парные: левая и правая. Для сравнения: сгибание коленного сустава обеспечивают шесть мышц, разгибание - две.
Надо отметить, что жевательные мышцы - самые сильные мышцы в организме. Современный человек может позволить себе все остальные мышцы держать в расслабленном состоянии, но эти неизбежно «тренирует» по крайней мере несколько раз в день. Некоторые подходят к холодильнику даже ночью. Вытягивание гвоздей из досок или удерживание за трос автобуса зубами - это не фокус, а сознательное использование трюкачами физиологических особенностей жевательных мышц: их огромной силы.
Височно-нижнечелюстной сустав - единственный парный сустав в организме: нижняя челюсть сопряжена с верхней в двух местах. Оба сочленения не жёсткие. Промежуток между суставными головками нижней челюсти и суставными впадинами, располагающимися на черепе, заполняет хрящевой диск - мениск. Он обеспечивает гладкое вращение, а также выполняет функцию амортизатора - подшипник и сайлентблок в одном флаконе. При этом он не просто служит в качестве прокладки, а сопровождает движения головки нижней челюсти, обеспечивая плавность её хода, увеличивая безопасно широкое открывание рта. Движением диска, синхронностью его хода вместе с нижней челюстью управляет специальная мышца - musculus pterygoideus lateralis (латеральная крыловидная мышца).
Две фазы закрывания рта
Открывание и закрывание рта по принципу простого шарнира (аналогично дверной петле) происходит лишь у 14% процентов людей. В подавляющем же большинстве случаев при закрывании рта вращательное движение в суставе завершается контактом всего лишь нескольких зубов (иногда контактом нескольких бугорков на нескольких зубах). Но на этом процесс закрывания рта не заканчивается. Далее нижняя челюсть смещается вдоль плоскости смыкания зубов (её называют
окклюзионной плоскостью) до максимально плотного контакта всех зубов. Головки нижней челюсти при этом смещаются внутри суставных впадин. В зависимости от того, как зубы-антагонисты соотносятся друг с другом, нижняя челюсть может смещаться вперёд, назад, вбок, мышцы могут вращать её и перекашивать в трёхмерном пространстве.
Две фазы закрывания рта можно сравнить с парковкой автомобиля. Вращательное движение нижней челюсти - это въезд на парковку. Затем следует поиск свободного места и подруливание в него. Если автомобили стоят вкривь и вкось, где-то перекрывает проезд огромный внедорожник, где-то в асфальте яма, то путь по парковке может оказаться долгим, а для заруливания в парковочный карман может потребоваться несколько сложных движений вперёд-назад-вправо-влево. 90% всех ДТП происходят на парковке. Даже опытные водители «выравнивают» путь для своих машин за счёт бамперов, а иногда и более значимых частей автомобилей.
В завершающей фазе закрывания рта зубы нижней челюсти движутся сквозь бугорки и фиссуры зубов верхней челюсти. Только это не один автомобиль, а целый кортеж.
В норме верхний и нижний зубные ряды идеально подогнаны друг к другу, поэтому «парковка» нижней челюсти проходит безаварийно. К сожалению, часто встречаются аномалии (ненормальное исходное состояние) и патологии (изменение нормального состояния). Если имеются дефекты зубных рядов, перемещения соседних или антагонирующих зубов в сторону изъяна, некорректные протезы или пломбы, при движении «по парковке» нижние зубы буду натыкаться на препятствия в виде верхних зубов, круша и себя, и своих антагонистов.
Представив себе этот маленький аспект биомеханики, мы уже можем понять, что любая патология в зубных рядах неизбежно приведёт к заметному стиранию зубов, их смещению, смещению нижней челюсти от её нормального, заложенного природой положения, к деформации менисков ВНЧС, к перегрузке некоторых жевательных мышц и другим проблемам. Повышенный тонус мышц может вызывать боли, ограничивать движения нижней челюсти, вывихивать ВНЧС в одном или обоих сочленениях. Дальше - больше. Движения челюсти могут стать скачкообразными, сопровождаться хрустом и щелчками. Могут возникать вывихи нижней челюсти. Может произойти деформация костей нижней и верхней челюстей. В элементах ВНЧС могут произойти органические изменения - поверхности суставных головок нижней челюсти и суставных впадин верхней челюсти со временем уподобятся состоянию российских дорог. Такие дефекты сложно исправить даже хирургам.
Влияние стоматологического лечения на ВНЧС
Любое стоматологическое лечение изменяет характер смыкания зубов (окклюзионную схему) - ставит на автомобили антенны, спойлеры, фаркопы, прицепы, разворачивает их на парковке, эвакуирует машины, ставит на их место другие, роет ямы, латает на парковке асфальт. Может оказаться так, что стоматологическая реставрация станет помехой на пути движений нижней челюсти.
Потеря зуба или чрезмерно сошлифованная пломба («чтобы не мешала») лишают зуб-антагонист контакта или, как говорят стоматологи, опоры. Не чувствуя контакта, мышцы продолжают тянуть нижнюю челюсть дальше, перекашивая её и вызывая перегрузку на других зубах.
Если пломба или коронка искусственного зуба окажется чуть выше естественного уровня, она станет причиной преждевременного контакта. Это ещё хуже, так как в этом случае тяга мышц будет значительно сильнее. Из-за функциональной перегрузки и реставрация, и зуб-антагонист будут разрушаться. Кроме того, преждевременный контакт становится дополнительной осью вращения. Пытаясь плотно сомкнуть зубы, жевательные мышцы будут вытягивать головки нижней челюсти из суставных впадин, травмируя сустав.
1. Суммарный вектор тяги мышц.
2. Вращение нижней челюсти по оси, проходящей через головки нижней челюсти.
А.3. Плотный множественный контакт - вращательное движение нижней челюсти завершено.
Б.3. Преждевременный контакт - мышцы продолжают тянуть нижнюю челюсть, происходит вывихивание головки нижней челюсти из суставной впадины.
Необходимо отметить: размер помехи, ощущаемой пациентом, - 8 микрон.
Все пациенты хотят избавиться от стоматологических проблем как можно быстрее, желательно по щелчку пальцами или по взмаху волшебной палочки. Конечно же, и стоимость стоматологического лечения должна стремиться к нулю. К сожалению, очень часто врачи-стоматологи идут на поводу у своих «заказчиков», предлагая простые, универсализированные методы лечения. Особенно остро сейчас, к примеру, это проявляется в ортодонтии. Производители ортодонтической аппаратуры предлагают брекет-системы, запрограммированные на выстраивание зубов в идеальное с их точки зрения положение, - в так называемую «голливудскую улыбку». А ортодонты и рады: не надо много думать, система сама «расставит зубы в нужные места».
При удачном стечении обстоятельств результат такого лечения может выглядеть красиво, но он редко соответствует биомеханическим законам и анатомическим особенностям конкретного пациента. В итоге через какое-то время зубы вновь «разъезжаются», а челюсть уходит в принуждённое положение.
Ухудшения состояния пациента, вызванные действиями врача, называют ятрогенными.
В числе таких отдалённых осложнений, возникающих по причине ортодонтического лечения, - растрескивание, подвижность, непредсказуемые перемещения зубов, обнажение их корней, появление клиновидных дефектов и многое другое. Одним из самых грозных и мучительных осложнений является как раз дисфункция височно-нижнежнечелюстного сустава.
Стресс и зубочелюстная система
Все мы по-разному реагируем на стресс, боль, дискомфорт. Говоря более строгим языком, мы обладаем разными адаптационными возможностями. Какая-то часть пациентов сможет адаптироваться (привыкнуть) к стоматологическим реставрациям, выполненным без учёта биомеханики. Но большинство людей получат описанные выше проблемы, называемые стоматологами «синдромом дисфункции ВНЧС».
Огромное влияние на состояние зубов и, соответственно, ВНЧС оказывает бруксизм - непроизвольное сжатие или скрежетание зубами во сне, в стрессовых ситуациях или во время напряжённой работы. В литературе часто используют ещё один термин - парафункция жевательных мышц..
Через работу жевательных мышц организм расходует химические соединения, накапливающиеся в крови вследствие стрессов (медиаторы стресса). Следует отметить, что при бруксизмe характер скольжения зубов друг по другу сильно отличается от движений при жевании, а сила и время сокращения мышц значительно больше. Следствием бруксизма становится катастрофическое стирание зубов. В классификации ВОЗ бруксизм отнесён к группе психических расстройств (F45.8). Но наиболее авторитетные идеологи современной стоматологии относят бруксизм к функциям зубочелюстной системы и, соответственно, считают обязательным требованием к стоматологическому лечению обеспечение этой функции.
Директор учебного центра Дента-Люкс к.м.н., доцент, Master of Science Н.Б. Лопухова читает лекцию «Реализация психологического стресса: бруксизм и окклюзия» в учебном центре Владимира Новикова (Москва), 2013.
Прочие факторы, влияющие на здоровье ВНЧС
Не секрет, что все люди имеют генетические отличия. Стоматологи делят лицевой скелет на три класса. Прикус бывает глубоким, закрытым, открытым… простите, ортогнатическим, прогеническим, бипрогнатическим и т. д. С течением времени лицевой скелет и зубочелюстная система претерпевают несколько фаз роста и развития. Мышцы зубочелюстной системы участвуют в поддержании головы и формировании осанки человека.
В рамках настоящей статьи невозможно рассмотреть все факторы, влияющие на состояние височно-нижнечелюстного сустава. Нам нужно наконец-то перейти к вопросу: чем стоматологи могут помочь больным с дисфункцией ВНЧС?
Гнатология и суровая российская действительность
Взаимосвязи органов и тканей зубочелюстной системы изучает относительно молодой раздел медицинской науки — гнатология (от греческих слов «γνάθου« — челюсть и «λόγος« — смысл, причина, основание). Как и у любой науки, у гнатологии есть свой предмет (объект), задачи, теории, способы их проверки, методы исследований. И, конечно, цель — это разработка способов диагностики и лечения пациентов, проверка их эффективности, создание приборов, инструментов и материалов.
Увы, российские стоматологи в большинстве своём о гнатологии слышали лишь звон. В 2011 году
Министерство образования и науки Российской Федерации своим приказом утвердило образовательный стандарт по специальности «Стоматология». В базовую (обязательную) часть образовательной программы, в раздел «В результате изучения дисциплин базовой части цикла обучающийся должен знать» вошёл пункт «окклюзию, биомеханику зубочелюстной системы, гнатологию». Это требование не выполнил ни один вуз по банальной причине: специалистов-гнатологов в стране не было. Не было ни литературы, ни методических планов, ни каких-либо пособий, ни преподавателей. В итоге в феврале 2016 года был утверждён новый образовательный стандарт, в котором программа подготовки стоматологов была отдана на откуп самим вузам. По тем же причинам от преподавания гнатологии российские вузы с облегчением отказались.
Внедрение гнатологического подхода в практику Дента-Люкс
Насущная необходимость заставила холдинг Дента-Люкс овладеть методами гнатологии. Стремление оказывать качественную медицинскую помощь, получать хорошие отдалённые результаты двигали нас к европейскому протоколу, заставляли следить за достижениями мировой стоматологии и внедрять передовые методы, доказавшие свою безопасность и эффективность, в повседневную практику. Получать необходимые знания можно было только у иностранных коллег, специалисты Дента-Люкс посещали обучающие курсы мировых светил как в России, так и за рубежом.
В 1996 году мы закупили первый артикулятор. Сами перевели инструкцию, обучили зубного техника. Поначалу мы использовали артикулятор только для изготовления протезов, улучшая таким образом результаты протезирования. С 2005 года мы стали применять артикулятор в функциональной диагностике. С 2006 директор учебного центра «Дента-Люкс», к.м.н., доцент кафедры ортопедической стоматологии ТГМА Наталья Бэртовна Лопухова стала читать своим студентам лекции по клинической гнатологии. В 2007 она выступила на XVIII Всероссийской научно-практической конференции
«Стоматология XXI века», организованной согласно приказу Минздравсоцразвития № 533. Доклад был высоко оценён коллегами, в том числе профессором Валентиной Александровной Хватовой, автором единственной на тот момент книги на русском языке по клинической гнатологии. В 2008 Наталья Бэртовна поступила в Дунайский университет на курс профессора Рудольфа Славичека, автора концепции «New Gnathology», через год получила звание Академического эксперта в области функции и дисфункции зубочелюстной системы, а ещё через год успешно защитила Master Thesis и получила звание Master of Science. Все знания, получаемые от мировых авторитетов, Наталья Бэртовна незамедлительно передавала врачам Дента-Люкс. Наши специалисты научились видеть в клинической картине признаки бруксизма, функциональной перегрузки зубов и другие симптомы, требующие консультации гнатолога. В перечень услуг холдинга были введены гнатологическая консультация и разные методы функциональной диагностики. Холдинг приобрёл необходимое оборудование и инструменты, а самое главное — бесценный опыт лечения больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
Методы диагностики и лечения дисфункций ВНЧС
Наш опыт показывает, что лечение пациентов с расстройствами ВНЧС — дело очень кропотливое, тонкое и, как правило, длительное. Симптоматическое лечение (устранение болей и ограничения открывания рта без устранения их причин) приносит лишь временный и слабый эффект либо оказывается бесполезным вообще. Принципиально важным для успеха в лечении является выявление и устранение причин проблем.
Для устранения проблем в ВНЧС самое главное — позиционировать нижнюю челюсть в то положение, в котором движения в суставе будут беспрепятственными, гладкими и свободными. Такое положение нижней челюсти стоматологи называют терапевтическим.
- Психотерапевтическая подготовка
Как правило, за лечением дисфункций ВНЧС обращаются пациенты, изрядно потрёпанные жизнью, с нервозной работой, со стрессовыми условиями жизни, успевшие пообивать пороги стоматологических клиник, уставшие от дискомфорта и болей, с расшатанной психикой. Действительно ли психические особенности пациента приводят к чрезмерной стираемости зубов и последующим проблемам в суставе или, наоборот, проблемы в ВНЧС делают человека нервозным, утверждать невозможно. Это снежный ком, одно цепляет за собой другое. Поэтому первая и самая важная задача в лечении ВНЧС — успокоиться, довериться врачу и запастись терпением. Очень вероятно, что потребуется совместное лечение у дантиста и психоневролога или психиатра. Возможно, психологическая помощь понадобится до стоматологического лечения.
После того, как пациент и его лечащие врачи убедятся, что он готов морально, можно приступать к решению следующих задач.
- Компьютерная томография
Состояние костей височно-нижнечелюстного сустава можно оценить с помощью компьютерной томографии. В «Дента-Люкс» используется конусно-лучевой компьютерный томограф «Rayscan Symphony Alpha Sm3D"с цефалостатом южнокорейской фирмы «Samsung».
При диагностике ВНЧС как правило делаются два снимка: при закрытом и открытом рте.
- Магнитно-резонансная томография
Относительно недавно холдинг «Дента-Люкс» наладил сотрудничество с медицинским центром «МРТ-Эксперт». Теперь в арсенале средств, которым при необходимости могут воспользоваться наши врачи, есть и функциональная МРТ.
Этот метод диагностики позволяет определить состояние мягких тканей, обеспечивающих функционирование сустава: мышц, связок, капсулы сустава, мениска ВНЧС и пр.
- Пальпация жевательных мышц
Предварительную информацию о смещении нижней челюсти врач-стоматолог может получить, изучив состояние мышц лицевого скелета. Пальпация выявит асимметрию, покажет тонус жевательных мышц, болезненность, болевые точки, характер распространения (иррадиации) болей.
- Сплинт-терапия
Устранить повышенный тонус жевательных мышц и купировать мышечные боли позволяет сплинт-терапия.
Как мы говорили ранее, в завершающей фазе закрывания рта мышцы тянут нижнюю челюсть до максимально плотного контакта между зубами. Дефекты в зубных рядах приводят к отсутствию равномерного контакта и рефлекторно заставляют мышцы уводить челюсть в адаптированное или вынужденное положение. Со временем в мышцах закрепляется порочный спастический стереотип. Повышенный тонус мышц становится причиной болей. Для их устранения необходимо расслабить (релаксировать) мышцы.
Чтобы обмануть мышцы, стоматологи придумали маленькую хитрость. Если между зубами проложить твёрдую плоскую пластинку, которую невозможно прокусить, мышцы не смогут дожимать нижнюю челюсть в вынужденное положение. Выработанный стереотип со временем угаснет, мышцы станут работать симметрично, позиционируя челюсть в центральном положении.
Это лишь идея, принцип, заложенный в основу сплинт-терапии. Из-за дефектов в зубных рядах пластинка вряд ли будет установлена ровно. На самом деле врач, исходя из реальной клинической картины, изготавливает специальную каппу со сложной поверхностью - сплинт. В литературе сплинт могут называть окллюзионной шиной. Это так и есть, сплинт - это разновидность окклюзионной шины, делается с целью разобщения зубов верхней и нижней челюстей и релаксации жевательных мышц.
Правила моделировки поверхности сплинта - это целое искусство, а врач, овладевший им - маэстро. Имейте это в виду при выборе врача и медицинской организации.
Как правило, сплинт надевается на ночь. При наличии показаний врач может назначить ношение сплинта и днём. Использование правильно изготовленного сплинта облегчает симптомы уже через несколько дней. Как правило, на этап сплинт-терапии гнатологи отводят три-четыре недели.
Устранение болей, щелчков, хруста, обретение пациентом свободы движений в ВНЧС сигнализирует врачу о том, что найдено оптимальное терапевтическое положение нижней челюсти. В идеале оно соответствует исходному положению, но чаще в силу деформации тканей ВНЧС всё-таки отличается от него.
Врач должен определить основные параметры найденного положения: угол наклона окклюзионной плоскости, высота зубных рядов, свободное пространство и другие. Получив необходимые данные, врач может приступить к выбору способов стоматологической реабилитации и планированию лечения.
- Вариатор
Относительно недавно артикуляторы стали оснащать дополнительными приспособлениями, позволяющими имитировать смещение головок нижней челюсти. Стоматологи оперируют малыми величинами: миллиметрами, их десятыми и сотыми долями. Очевидно, плавность работы этих приборов определили их название. Как и автомобильные устройства бесступенчатой передачи крутящего момента от двигателя к колёсам, эти стоматологические приборы называют вариаторами.
Пользуясь вариатором, стоматолог может экспериментировать у себя в кабинете, экономя время и нервы пациента. Значительно облегчается поиск терапевтического положения нижней челюсти, повышается точность изготовления окклюзионных шин, сокращается время ношения сплинта. Благодаря вариатору пациент гораздо быстрее расстаётся со своими проблемами.
- Бракс-чекинг
Стоматологическая реставрация должна обеспечивать не только свободное и комфортное открывание и закрывание рта, но и другие функции зубочелюстной системы. В том числе бруксизм.
Чтобы определить характер бруксизма, места, наиболее страдающие от него, учёными разработано много разных методов — от исследования фасеток стирания на моделях зубов, до сомнологических исследований активности мозга. Самый удобный и информативный метод — использование бракс-чекера.
По моделям зубов конкретного пациента зубной техник изготавливает тонкую каппу, плотно прилегающую к зубам. Пациент надевает её на ночь, в редких случаях — днём во время интенсивной работы. За счёт парафункции (извращённой функции) жевательных мышц в некоторых местах каппа протирается. Изучив изъяны на бракс-чекере, врач понимает, как страдают зубы его пациента, какие зубы находятся в перегрузке, а какие — в дизокклюзии (разобщены).
- Гнатологическое моделирование
Позже, на этапе моделирования поверхностей стоматологических реставраций (пломб, вкладок, протезов), зубной техник и врач-стоматолог воссоздадут такую окклюзионную схему, при которой все зубы будут контактировать со своими антагонистами равномерно — гармоничную окклюзию. Красиво звучит, правда?
Кроме того, окклюзионная схема должна быть симметричной, соответствовать типу лицевого скелета пациента, его возрасту, стадии развития, обеспечивать наличие свободного функционального пространства — одним словом, содержать «парковку» в идеальном состоянии. Такой подход к моделированию поверхностей стоматологических реставраций называют гнатологическим.
- Аксиография
Сто лет назад дантисты начали искать способы регистрации движений нижней челюсти. Сегодня стоматологическая наука предлагает врачам разные приборы, позволяющие наглядно увидеть, как движется нижняя челюсть при жевании и во время разговоров. Американская школа называет их аксиографами (от латинского слова «axis» — «ось» и греческого «γράφω« — «пишу»), европейская — кондилографами (от «κόνδυλο« — «мыщелок» и «γράφω« — «пишу»).
«Дента-Люкс» для изучения биомеханики нижней челюсти пациентов с дисфункцией ВНЧС использует аппаратно-диагностический комплекс «Cadiax» производства фирмы «Gamma» (Австрия).
Данные, полученные во время аксиографии, дают как качественные, так и количественные характеристики всем движениям нижней челюсти. Они могут быть визуализированы на экране монитора в виде графиков или таблиц, или даже анимированной 3D модели. Эти данные становятся параметрами для настройки артикуляторов и вариаторов.
Хватит терпеть боли, щелчки и хруст во время жевания и речи! Сегодня у больных с дисфункцией ВНЧС есть реальные шансы исправить «фефекты фикции». Специалисты холдинга «Дента-Люкс"обладают широким набором средств и накопили богатый опыт в диагностике и лечении проблем височно-нижнечелюстного сустава нехирургическим путём. Наши возможности + Ваш позитивный настрой = вот формула неизбежного успеха.
