СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Основные понятия и термины, используемые в настоящем документе:
● персональные данные - фамилия, имя, отчество физического лица, его пол, дата рождения, адрес регистрации, адрес проживания, номер телефона, адрес электронной почты, реквизиты полисов обязательного и добровольного медицинского страхования, реквизиты документа, удостоверяющего личность, а также любая информация, позволяющая прямо или косвенно идентифицировать физическое лицо, независимо от формы её представления, в том числе существующая в электронном виде;
● сведения, составляющие врачебную тайну - персональные данные особой категории, включающие сведения о факте обращения физического лица за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении;
● обработка персональных данных - любые действия с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, в том числе трансграничную (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, совершаемые с использованием средств автоматизации или без них;
● оператор персональных данных (далее Оператор) - общество с ограниченной ответственностью “Стоматологический Центр «Дента-Люкс»”, ИНН 6950118185, КПП 695001001, ОГРН 1106952014014, адрес: 170100, Тверская область, г. Тверь, ул. Московская, дом 26, помещение 9;
● другие понятия, термины и определения, приведённые в федеральных законах №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006, №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 и других нормативно-правовых актах.
В соответствии с требованиями Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 я,
Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________________________
Дата рождения: ______________
Серия и номер, дата и место выдачи паспорта/иного документа, удостоверяющего личность: _____________________________________________________________________________________
Адрес регистрации: ___________________________________________________________________
Телефон: ___________________ Электронная почта: ______________________________________
законный представитель:
Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________________________
Дата рождения: ______________ Пол: _______________
Серия и номер, дата и место выдачи паспорта/иного документа, удостоверяющего личность: _____________________________________________________________________________________
Адрес регистрации: ___________________________________________________________________
Телефон: ___________________ Электронная почта: ______________________________________
намереваясь подписать договор об оказании платных медицинских услуг (далее Договор), до его подписания настоящим документом свободно, своей волей и в своём интересе даю Оператору своё согласие на обработку моих персональных данных, в том числе сведений, составляющих врачебную тайну, в целях:
● в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг;
● пересылки результатов исследований, заключений специалистов, иной информации
о состоянии здоровья Пациента;
● записи на приём к Оператору;
● оптимизации порядка предоставления медицинских услуг;
● информирования о медицинских услугах, которые могут быть оказаны;
● направления информационных сообщений об Операторе или иной информации, необходимой для оказания медицинских и иных услуг;
● осуществления контроля правильности оформления юридически значимых документов с Пациентом, Заказчиком, Законным представителем Пациента или Представителем Пациента;
● контроля качества медицинских услуг, в том числе, но не ограничиваясь, путём проведения опроса удовлетворённости Пациента качеством и уровнем организации и оказания медицинских и иных услуг Оператора;
● в других целях исполнения Договора, в том числе в рамках добровольного медицинского страхования, в том числе с участием иных медицинских организаций при оказании медицинских и иных услуг на условиях соисполнительства;
в объёме, который необходим для достижения указанных целей.
Я даю согласие на передачу мне информации Оператором и на получение мной информации по телефону, с помощью SMS-сообщения, сайта Оператора, мобильного приложения Оператора, электронной почтой или с помощью других допустимых законодательством каналов передачи информации (например, мессенджеры).
Подтверждаю, что указанные мной номер телефона и адрес электронной почты являются достоверными и зарегистрированы на меня или используются мной. Я понимаю, что Оператор персональных данных не несёт ответственности за операторов передачи информации и мои действия. Оператор не гарантирует доставку информации, её защиту во время передачи от несанкционированного доступа третьих лиц. Я понимаю, что использование мною VPN, адресов электронной почты зарубежных компаний (например, Google), получение мною информации от Оператора во время пребывания за рубежом приведут к трансграничной пересылке информации. Я понимаю свою ответственность за сохранение конфиденциальности персональных данных и врачебной тайны, компрометацию логинов, паролей, кодов и других способов защиты доступа при привлечении мною третьих лиц для получения информации от Оператора или указании мною Оператору недостоверных сведений.
В случае привлечения Оператором третьих лиц в целях сбора статистических данных, проведения маркетинговых исследований, телефонных опросов, направления мне сообщений информационного или рекламного характера, онлайн записи к Оператору через сайты третьих лиц, а также записи к Оператору с привлечением третьих лиц, Оператор обязан заключить с таким третьим лицом, оказывающим такие услуги и обрабатывающим персональные данные, соглашение о конфиденциальности, о принятии им обязательства обрабатывать персональные данные только в указанных целях, не раскрывать третьим лицам и не распространять персональные данные без моего согласия. Оператор осуществляет передачу персональных данных третьим лицам и в иных случаях в порядке, предусмотренном законодательством РФ.
Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано в любой момент путём обращения к оператору в письменной форме. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от дачи настоящего согласия, а также отозвать данное согласие, в этом случае оператор вправе осуществлять обработку персональных данных без моего согласия только при наличии оснований, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации. Я подтверждаю, что вышеизложенное мною прочитано, полностью мне понятно, что я и подтверждаю своей подписью.
{дата}
___________________ (____________________________________________)
подпись расшифровка подписи
За недееспособных пациентов или не достигших возраста 15 лет подпись ставит законный представитель.